独立行政法人 国立病院機構 千葉医療センター
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予約に関するお問い合わせ
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(平日13:00~16:30)
  

治験管理室 依頼者の方へ:関係書類(受託研究等)

受託研究(製造販売後調査、副作用・感染症報告、その他)の依頼について

依頼の際は、まず こちら(PDF)をご覧ください。

※当院では製造販売後調査(特定使用成績調査・使用成績調査)の際には、患者様に文書による説明をさせていただき、同意文書に署名していただいております。依頼者でご用意がない場合は、添付(PDF)の当院版を使用させていただきます。

受託研究様式  (2017年4月UP)

下記より、受託研究様式関連のダウンロードができます。
PDF版には留意事項を記載していますのでご覧ください。

  1. 受託研究 審査依頼書
  2. 受託研究 委託申込書
  3. 審査結果通知書
  4. 受託研究に関する変更申請書
  5. 受託研究終了(中止・中断)報告書
  6. 契約内容変更に関する覚書
  • <全6ページ> [ DOC ] [ PDF ]
  • 受託研究等契約書 <全5ページ> [ DOC ]
  • 製造販売後臨床試験(研究費積算書) [ PDF ] [ XLS ]
  • 製造販売後調査(研究費積算書) [ PDF ] [ XLS ]
  • その他受託研究(研究費積算書) [ PDF ] [ XLS ]
  • 副作用・感染症調査(研究費積算書) [ PDF ] [ XLS ]
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